Pour que le grand soir de l’hôpital ne se termine pas en grande illusion

Chaque soir, la population salue ses “héros”, que certains verraient bien défiler le 14 juillet pour peu que le déconfinement le permette. On ne peut en effet que s’incliner devant les efforts et les sacrifices, parfois malheureusement littéraux, consentis par les personnels hospitaliers, soignants comme non-soignants. Ils témoignent de l’extraordinaire adaptabilité et résilience de notre système de soin et de la vigueur retrouvée de la santé comme valeur fondamentale. Il faut s’en réjouir et ne pas l’oublier une fois l’épreuve passée. Emmanuel Macron ne s’y est pas trompé, lorsqu’il a déclaré qu’”à l’issue de cette crise un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera[it] construit pour notre hôpital”.

On peut cependant craindre que cette célébration de la santé et de ses professionnels, accompagnée de promesses inédites, se traduise par de fortes désillusions. La crise conjoncturelle que traverse l’hôpital public souligne une crise structurelle bien plus profonde, qui ne se réduit pas à la question des moyens. Les coupes budgétaires et les salaires insuffisants devront certes être réexaminés, mais avec 11,2% de son PIB consacrés aux dépenses de santé, la France n’est pas l’enfer austéritaire que certains veulent bien décrire. Les vannes de l’argent public, maintenues grandes ouvertes par la crise du coronavirus, finiront d’ailleurs par se refermer.

Les coupes budgétaires et les salaires insuffisants devront être réexaminés, mais avec 11,2% de son PIB consacrés aux dépenses de santé, la France n’est pas l’enfer austéritaire que certains veulent bien décrire.

Les problèmes viennent avant tout du pilotage du système et de son organisation, notamment des faiblesses de la prévention et du rôle trop lourd donné à l’hôpital public. Il importe désormais de traiter au fond les raisons qui ont conduit à cette situation, conséquences d’un manque de courage politique déjà ancien, entretenu par les intérêts corporatistes des différents acteurs de santé.

La gouvernance du système de santé ne peut plus demeurer dans l’ambiguïté qui la caractérise, entre un Etat qui sait l’importance d’une vision territoriale mais rechigne encore à lâcher la bride, des collectivités qui verraient d’un bon œil leurs prérogatives se renforcer, et des professionnels de santé qui, forts de leur légitimité, ne se laisseront plus dicter des schémas d’action et d’organisation venus de la seule technostructure. C’est d’une clarification dont le système de santé a besoin et non d’un grand soir qui ne serait qu’illusion. Gagner en efficacité, économiser quand c’est possible, ces mots d’ordre gardent leur raison d’être, mais devront être fondés davantage sur la pertinence des actes, la flexibilité des organisations, la coopération, que sur l’optimisation du système mortifère de la tarification à l’activité.

L’Etat devra conforter ses fonctions de garant et de pilote du système de santé qui, en période de tension et de crise, prouvent toute leur raison d’être, tout en donnant plus de liberté aux acteurs, par exemple en contractualisant sur des objectifs de santé publique, cela en veillant à la répartition équitable des moyens sur le territoire. La pandémie a, dans sa première vague, particulièrement touché deux territoires, l’Alsace et l’Ile-de-France, qui disposent d’un dispositif hospitalier puissant. D’autres régions n’auraient pas pu mobiliser de telles forces.

Gagner en efficacité, économiser quand c’est possible, ces mots d’ordre gardent leur raison d’être, mais devront être fondés davantage sur la pertinence des actes, la flexibilité des organisations, la coopération, que sur l’optimisation du système mortifère de la tarification à l’activité.

L’Etat devra aussi clarifier le rôle qu’il entend jouer en sa qualité de financeur et de régulateur: fiscalité, devenir du paritarisme fondateur de l’assurance maladie et de certaines agences et instances nationales. A cet égard, l’avenir des agences régionales de santé, aujourd’hui très contestées, sera sans doute sur la table.

Avec la décision de confinement de la population, la France a eu un aperçu grandeur nature de la tension extrême à laquelle peut être soumis l’hôpital. Elle aura compris que sa vocation devait rester de traiter les cas les plus difficiles, d’où la nécessité de prendre des mesures pour limiter ceux-ci. Cette prise de conscience de la nécessité de préserver l’hôpital et de le repositionner sur ses fondamentaux doivent conduire à renforcer la prévention et à améliorer le maillage territorial assuré par la médecine de ville. Une meilleure coordination des acteurs publics et privés est également fondamentale, il conviendra donc de lever les nombreux carcans réglementaires identifiés ces derniers mois.

La sortie de crise constituera une opportunité unique de réfléchir en profondeur aux améliorations qui peuvent être apportées à notre système de santé, qui n’a pas à rougir, loin s’en faut. Il faut la saisir. Nous le devons aux soignants et à tous ceux qui continuent à faire preuve au quotidien de courage et de dévouement.