Vers un système de financement plus équilibré

Les critiques des professionnels de santé à l’égard de la tarification à l’activité, ou T2A, ont fini par être entendues.

Lancé en 2004 dans le cadre du plan Hôpital 2007, ce dispositif a remplacé le système préexistant des dotations.

Les établissements de soins ne se voient alors plus allouer un budget de fonctionnement global annuel, mais sont rémunérés en fonction du volume et de la nature des actes pratiqués, selon des grilles complexes fixant un tarif pour chaque type d’activité.

En théorie, ce système est supposé garantir une plus grande égalité entre établissements et doit les conduire à une meilleure efficacité. Mais, pour les équipes sur le terrain, la T2A a, finalement, entraîné de nombreux effets pervers.

La T2A resterait adaptée pour certains actes, selon Olivier Véran

Le Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) fait ainsi valoir que « la pression exercée par la T2A peut modifier les comportements des soignants, en les forçant à privilégier et à augmenter les actes et soins les plus rentables », au détriment des urgences, des soins palliatifs ou encore de la gériatrie, qui sont mal remboursés.

Ce mode de tarification a « des effets concrets sur la prise en charge des patients et sur le personnel des hôpitaux, souvent confronté à des conflits entre éthique et enjeux financiers ».

Autre limite du mécanisme : il faut un certain temps pour que les innovations médicales figurent dans la grille de remboursement, ce qui peut limiter leur utilisation.

La cancérologie illustre ce non-sens : avec une chimiothérapie par la bouche plutôt que par perfusion, l’hôpital ne facture plus le lit ; il obtient par conséquent une rémunération moindre. Alors que la prise orale en ambulatoire favorise les économies..

Fin de la T2A comme mode essentiel de financement

Pour Olivier Véran, député de l’Isère qui a remis au ministre de la Santé (du précédent gouvernement) un rapport sur la réforme du financement de l’hôpital, il est opportun de combiner les différents modes de financement : « La T2A reste adaptée pour les actes courts, techniques et répétitifs, estime ce médecin neurologue hospitalier au CHU de Grenoble.

Il faudrait la compléter par un système de dotation qui prendrait en considération de nouveaux critères, comme la précarité de la population soignée (au regard, par exemple, du nombre de bénéficiaires de la couverture maladie universelle) ou le poids des maladies chroniques traitées.

Il faut sortir de la logique de rentabilité immédiate pour raisonner en termes de parcours de soins dans sa globalité et mettre un terme au cloisonnement entre la ville et l’hôpital. »

Marianne Di Meo

Pour ou contre la convergence tarifaire entre public et privé ?

Les avis sont très partagés sur l’opportunité d’uniformiser les tarifs des cliniques privées et ceux de l’hôpital public, supérieurs de 20 à 30% par rapport au privé.

Certains professionnels, à l’instar de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), plaident pour leur alignement.

Mais, pour le gouvernement actuel, les prix plus élevés appliqués par les établissements publics sont justifiés du fait qu’ils remplissent des missions plus larges, comme les urgences ou encore les activités de recherche.

La convergence tarifaire, qui devait entrer en vigueur en 2018, n’est donc, pour l’heure, plus d’actualité.

Marianne Di Meo